Nagekeken door Janne Sophie van der Hamer
·
Uit onderzoek bleek dat de ingenieurs die verantwoordelijk
waren voor het ontwerp van de tunnel niet op de hoogte waren van het feit dat
zich in het betreffende gebied kleine hoeveelheiden koen bevonden, die een bron
van methaan kunnen zijn.
·
Volgens NWWA zou het weinig uit hebben gemaakt
als ze het wel wisten, want er waren nog geen significante hoeveelheden methaan
waargenomen. Er zou dus geen risico bestaan.
·
De ontwerpende ingenieurs hadden de tunnel niet
waterdicht gemaakt. De ontwerpers waren niet op de hoogte dat methaan onder
grote druk beter oplost in water.
·
De bouwers van de tunnel hebben verschillende
tests gedaan waaruit bleek dat er gas aanwezig was. Hierna hebben ze niet
besloten onderzoek naar methaan te doen. Ook klachten van werknemers met
hoofdpijn zette ze niet aan het denken.
·
Door de afwezigheid van ventilatie konden de
methaangassen zich ophopen.
·
De opzichter was niet op de hoogte van de
gevaarlijke situaties die konden gebeuren bij een te kort aan water.
|
|
Voorzienbaarheid
|
Beinvloedbaarheid
|
Handelingsvrijheid
|
Mate
van verantwoordelijkheid
|
Correctie
van medestudent
|
|
NWWA
(Ontwerpers)
|
Nee
|
Nee
|
Ja
|
3
|
Zelf had ik dat NWWA wel beïnvloedbaar is omdat zij
kennis hadden van eventuele aanwezigheid van methaan. Doordat ze dit wisten
hadden zij de verantwoordelijkheid kunnen nemen om men er van te overtuigen
dat extra controles noodzakelijk
zouden zijn op langer termijn.
|
|
Edmund
Nutall Ltd.
(aannemer)
|
Ja
|
Ja
|
Ja
|
2
|
Bij de maten van verantwoordelijkheid heb ik zelf Edmund Nutall Ltd
Als verantwoordelijkste gezien. Deze man heeft metingen uitgevoerd bij verkeerde
omstandigheden, hij had kennis over methaan en zijn aanwezigheid in de
tunnel, hij had kennis genoeg om andere te overtuigen dat controle van de tunnel meerdere malen moet worden
herhaald.
|
|
HSE
(onderzoekers)
|
Ja
|
Ja
|
Ja
|
1
|
De HSE heb ik niet in mijn betrokkenheids tabel
betrokken omdat zij aan de zijlijn mee lopen om te kijken waar de fout/ communicatie
van de mens mis is gelopen bij de bouw van de tunnel.
|
|
Opzichter
|
Nee
|
Nee
|
Nee
|
4
|
De opzichter heeft ook naar mijn mening de minste verantwoordelijkheid.
Op het moment dat hij niet de juiste informatie door krijgt kan hij zulke
communicatie fouten niet zien aankomen.
|
1.
De HSE hebben de meeste verantwoording, zij
hebben onderzoek gedaan en kwamen er achter dat er gassen in de tunnel waren.
Ook na klachten van mensen hebben zij geen besluit genomen om verder actie te
ondernemen en er iets aan te doen.
2.
Hierna is de aannemer, Edmund Nutall Ltd., de
persoon die de meeste verantwoording had. Hij wist van de gassen en nam
maatregelen voor zijn personeel door te ventileren. Helaas heeft hij geen
maatregelen genomen om dit te laten voorkomen nadat de tunnel in werking was.
3.
De ontwerpers van NWWA wisten niet van de
schadelijke gassen. Zij konden dus ook niet voorkomen dat dit zou gaan
gebeuren. Wel hadden zij handelingsvrijheid omdat zij het ontwerp hebben
gemaakt en dus toch een redelijke invloed hebben.
4.
De opzichter is naar mijn mening het minst
verantwoordelijk voor de ramp, wel heeft hij er een grote bijdrage bij gehad.
Doordat hij niet op de hoogte was wat er kon gebeuren met de schadelijke
stoffen bij water tekort, kon hij dit niet aan zien komen.
Opdracht gemaakt door Harm Jan Grinwis
Nagekeken door Jorik Hamelink|
Actoren
|
Voorzienbaarheid
|
Beïnvloedbaarheid
|
Handelingsvrijheid
|
Verantwoordingsgraad
|
|
Ingenieurs
|
Nee, ze werden niet op de hoogte gesteld van de
aanwezige kooldeeltjes. Nee, ze wisten niet dat methaan oplost in water.
|
Nee, ze wisten niets van het aanwezig methaan. Ja,
ze hadden de tunnel waterdicht kunnen maken.
|
Ja, zij hadden de tunnel anders kunnen ontwerpen,
als zij de juiste informatie hadden gekregen.
|
3
|
|
Binnie
and Partners/ NWWA
|
Nee, er werden geen grote hoeveelheden methaan aangetroffen tijdens
de bouw van de tunnel
|
Ja, de tunnel werd ontworpen zonder ventilatie, wat bijzonder was,
ook zonder risico op methaan.
|
Zij hadden de ingenieurs meer informatie moeten geven over de
geologische structuur, en de risico’s beter kunnen onderzoeken.
|
4
|
|
Edmund
Nuttall Ltd.
|
Nee, er werden tests gedaan met ruwe instrumenten
terwijl de speciale ventilatie aanstond. Nee, misschien kwam het gas de
tunnel pas binnen na de aanleg van de tunnel.
|
Ja, er werd driemaal gas gedetecteerd maar er werd
niets aan gedaan. Ook klachten van werknemers werden in de wind geslagen.
|
Ja, zij hadden de resultaten door kunnen geven aan
binnie and partners, die daar iets aan hadden kunnen doen.
|
3
|
|
Opzichter
tunnel
|
Ja, de opzichters hadden zich aan de handleiding van Binnie and
Partners moeten houden.
|
Ja, de opzichter hadden aan elkaar door moeten geven dat er altijd
water uit de doorspoelklep moet komen.
|
Nee, het open zetten van de spoelklep maakte de rivier troebel. Ja,
zij hadden de handleiding moeten lezen.
|
3
|
·
Ingenieurs: Dit vond ik ook. De ontwerpers waren
niet op de hoogte van het aanwezige methaan. Ze hadden inderdaad de tunnel
beter kunnen ontwerpen als ze de juiste informatie hadden gekregen. Zo konden
ze de tunnel waterdicht maken, die dat niet was. Ze waren niet op de hoogte dat
methaan goed oplost in water.
·
NWWA: De ontwerpers van NWWA wisten niet van de
schadelijke gassen. Zij konden dus ook niet voorkomen dat dit zou gaan
gebeuren. Wel hadden zij handelingsvrijheid omdat zij het ontwerp hebben
gemaakt en dus toch een redelijke invloed hebben.
·
Edmund Nutall Ltd.: Ik had 3x ja. Edmund Nutall
heeft proeven gedaan waar een positieve uitslag uit kwam van de aanwezigheid
van Methaan. Hier hebben ze niets aan gedaan. Ook door speciale ventilatie aan
te zetten was te zien dat ze toch wel op de hoogte waren dat er schadelijke
stoffen aanwezig waren.
·
Opzichter: Ik had de opzichter als minst
verantwoordelijk persoon. Hij was niet op de hoogte van de bedoelingen. Dit
hoort wel als opzichter dus heeft hij wel een belangrijke rol gespeeld. Zelf
heeft hij geen initiatief genomen om onderzoek te doen of nadere informatie te
vragen.
Geen opmerkingen:
Een reactie posten